בקשה להחזר כספי

פרטי הפונה

שם הצרכן: (חובה)

רחוב: (חובה)

בית: (חובה)

דירה: (חובה)

מספר משלם: (חובה)

מספר נכס: (חובה)

נייד: (חובה)

דוא"ל: (חובה)

פרטי הבקשה

יש לפרט את סיבת הקשה לקבלת החזר: (חובה)

סכום ההחזר המבוקש: (חובה)

יש לצרף לבקשה אישור ניהול חשבון/צילום צ'ק מבוטל (חובה)

הצהרה: (חובה) הנני מצהיר.ה כי הפרטים שמסרתי נכונים

חתימה

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום