טופס הצהרה לצורך חישוב השתתפות

אני מתחייב או מתחייבת להודיע למחלקה על כל שינוי בפרטים המופיעים בסעיפים הקודמים, בכתב ובתוך חודש מיום השינוי.

ידוע לי כי אם יימצא שהעובדות שמסרתי במסגרת הצהרתי זו הן כוזבות, או יימצא כי העלמתי ביודעין פרטים או עשיתי קנוניה עם אדם אחר וכל זאת בנוגע לסיוע חומרי מבוקש, אהיה צפוי או צפויה לעונשים בהתאם לקבוע בתקנה 7 לתקנות שירותי הסעד (פנייה למתן סעד או טיפול סוציאלי) תשכ"ז – 1967.

ידוע לי, כי אם גילתה המחלקה לשירותים חברתיים כי הפרטים שמסרתי אינם נכונים, תהיה רשאית להפסיק את הסיוע שניתן לי.

ידוע לי כי כל סיוע הדורש השתתפות עצמית מותנה בהמצאת פרטים ומסמכים עדכניים ומדויקים על ידי, כפי שאדרש על ידי המחלקה לשירותים חברתיים; וזאת לאור קריטריונים הנקבעים על ידי משרד הרווחה והביטחון החברתי לאותו עניין.

אני מתחייב או מתחייבת לשלם את גובה ההשתתפות העצמית שייקבע לי בהתאם למבחני הזכאות הרלבנטיים לאותו עניין.